Moejaheedean Al Qassam

Metabolik Endokrinologi

 

بِسۡمِ ٱللهِ ٱلرَّحۡمَـٰنِ ٱلرَّحِيمِ

 

 

 

PENGERTIAN

Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia akibat defek pada:

1.     Kerja insulin (resistensi insulin) di hati (peningkatan produksi glukosa hepatik) dan di jaringan perifer (otot dan lemak)

2.    Sekresi insulin oleh sel beta pankreas

3.    atau keduanya

 

Klasifikasi Diabetes Melitus (DM)

1.     DM tipe 1 (destruksi sel p, umumnya diikuti defisiensi insulin absolut):

#        Immune-mediated,

#        Idiopatik

2.    DM tipe 2 (bervariasi mulai dari predominan resistensi insulin dengan defisiensi insulin relatif sampai predominan defek sekretorik dengan resistensi insulin)

3.    Tipe spesifik lain:

#        Defek genetik pada fungsi sel b

#        Defek genetik pada kerja insulin

#        Penyakit eksokrin pankreas

#        Endokrinopati

#        Diinduksi obat atau zat kimia

#        Infeksi

#        Bentuk tidak lazim dari immune mediated DM

#        Sindrom genetik lain, yang kadang berkaitan dengan DM

4.    DM gestasional

 

DIAGNOSIS

Terdiri dari:

#     Diagnosis DM

#     Diagnosis komplikasi DM

#     Diagnosis penyakit penyerta

#     Pemantauan pengendalian DM

 

Anamnesis:

#        Keluhan khas DM: poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.

#        Keluhan tidak khas DM: lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada pria, pruritus vulvae pada wanita.

 

Faktor risiko DM tipe 2:

#        Usia >45 tahun,

#        Berat badan lebih: >110% berat badan idaman atau indeks massa tubuh (IMT) >23 kg/m²

#        Hipertensi (TD >140/90 mmHg)

#        Riwayat DM dalam garis keturunan

#        Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat, atau BB lahir bayi >4.000 gram

#        Riwayat DM gestasional

#        Riwayat toleransi gula terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT)

#        Penderita penyakit jantung koroner, tuberkulosis, hipertiroidisme

#        Kolesterol HDL <35 mg/dL dan atau trigliserida >250 mg/dL

 

Pemeriksaan fisik lengkap, termasuk

#        Tinggi badan, berat badan, tekanan darah, lingkar pinggang.

#        Tanda neuropati

#        Mata (visus, lensa mata dan retina)

#        Gigi mulut

#        Keadaan kaki (termasuk rabaan nadi kaki), kulit dan kuku

 

Kriteria diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa:

1.     Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) > 200 mg/dL, atau

2.    Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) >.126 mg/dl, atau

3.    Kadar glukosa plasma > 200 mg/dL pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO

 

DIAGNOSIS BANDING

Hiperglikemia reaktif, toleransi glukosa terganggu (TGT), glukosa darah puasa terganggu (GDPT)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium

#        Hb, leukosit, hitung jenis leukosit, laju endap darah

#        Glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan

#        Urinalisis rutin, proteinuria 24 jam, CCT ukur, kreatinin

#        SGPT, Albumin/Globulin

#        Kolesterol Total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, trigliserida

#        A₁C

#        Albuminuri mikro

Pemeriksaan penunjang lain:

EKG, foto toraks, funduskopi

 

TERAPI

Edukasi meliputi pemahaman tentang:

Penyakit DM, makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM, penyulit DM, intervensi farmakologis dan non-farmakologis, hipoglikemia, masalah khusus yang dihadapi, cara mengembangkan sistem pendukung dan mengajarkan keterampilan, cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.

 

Perencanaan Makan

Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi:

Karbohidrat 60-70 %, protein 10- 15 %, dan lemak 20-25 %

 

Jumlah kandungan kolesterol disarankan <300 mg/hari. Diusahakan lemak berasal dari sumber asam lemak tidak jenuh (MUFA = Mono Unsaturated Fatty Acid ), dan membatasi PUFA (Poly Unsaturated Fatty Acid ) dan asam lemak jenuh. Jumlah kandungan serat ± 25 g/hr. diutamakan serat larut.

 

Jumlah kalori basal per hari:

#        Laki-laki: 30 kal/kg BB idaman

#        Wanita: 25 kal/kg BB idaman

 

Penyesuaian (terhadap kalori basal / hari)

#        Status gizi:

>> BB gemuk : -20%

>> BB lebih : - 10%

>> BB kurang : + 20%

#        Umur >40 tahun : - 5%

#        Stres metabolik (infeksi, operasi, dll): + (10 s/d 30 %)

#        Aktivitas:

>> Ringan : + 10%

>> Sedang : + 20%

>> Berat : + 30%

#        Hamil:

>> Trimester I, II : + 300 kal

>> Trimester III/laktasi : + 500 kal

 

Rumus Broca:

Berat badan idaman = (tinggi badan - 100) - 10 %*

Pria <160 cm dan wanita <150 cm, tidak dikurangi 10 % lagi.

BB kurang : <90% BB idaman

BB normal : 90- 110% BB idaman

BB lebih : 110-120% BB idaman

Gemuk : > 120 % BB idaman

 

Latihan Jasmani

Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit). Prinsip: Continuous-Rythmical-Jnterval-Progressive-Endurance

 

Intervensi Farmakologis

Obat Hipoglikemia Oral (OHO):

#        Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea, glinid

#        Penambah sensitivitas terhadap insulin : metformin, tiazolidindion

#        Penambah absorpsi glukosa : Penghambat glukosidase alfa

 

Insulin

Indikasi:

#        Penurunan berat badan yang cepat

#        Hiperglikemia berat yang disertai ketosis

#        Ketoasidosis diabetik

#        Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik

#        Hiperglikemia dengan asidosis laktat

#        Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal

#        Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, strok)

#        Kehamilan dengan DM / diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan

#        Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat

#        Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

 

Terapi Kombinasi

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah. Kalau dengan OHO tunggal sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, perlu kombinasi dua kelompok obat hipoglikemik oral yang berbeda mekanisme kerjanya.

 

Pengelolaan DM tipe 2 Gemuk:

1.     Non-farmakologis >> evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):

2.    Sasaran tidak tercapai:

Penekanan kembali tata laksana non-farmakologis.

>> evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):

3.    Sasaran tidak tercapai:

+1 macam OHO

(Biguanid/ Penghambat glukosidase alfa/ Glitazon)

>> evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):

4.    Sasaran tidak tercapai:

Kombinasi 2 macam OHO, antara:

(Biguanid/ Penghambat glukosidase alfa/ Glitazon)

>> evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):

5.    Sasaran tidak tercapai:

Kombinasi3 macam OHO:

(Biguanid + Penghambat glukosidase alfa + Glitazon)

atau (Terapi Kombinasi OHO siang hari + Insulin malam)

>> evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):

6.    Sasaran terapi kombinasi 3 OHO tidak tercapai:

Kombinasi 4 macam OHO:

(Biguanid + Penghambat glukosidase alfa + Glitazon + Secretagogue)

atau (Terapi Kombinasi OHO siang hari + Insulin malam)

>> evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):

7.    Sasaran terapi kombinasi 4 OHO tidak tercapai:

Insulin atau Terapi Kombinasi OHO siang hari + Insulin malam

8.    Sasaran terapi kombinasi OHO + Insulin tidak tercapai:

Insulin

9.    Bila sasaran tercapai: teruskan terapi terakhir.

 

Pengeiolaan DM tipe 2 Tidak Gemuk:

1.     Non-farmakologis >> evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):

2.    Sasaran tidak tercapai:

Non-farmakologis + seeretagogue

>> evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):

3.    Sasaran tidak tercapai:

Kombinasi 2 macam OHO, antara:

(Secretagogue + Penghambat glukosidase alfa/ Biguanid/ Glitazon)

>> evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):

4.    Sasaran tidak tercapai:

Kombinasi 3 macam OHO:

(Secretagogue + Penghambat glukosidase a+Biguanid / Glitazon) atau

Terapi Kombinasi OHO siang hari + Insulin malam

>> evaluasi 2 — 4 minggu (sesuai keadaan klinis):

5.    Sasaran terapi kombinasi 3 OHO tidak tercapai:

Kombinasi 4 macam OHO:

(Secretagogue + Penghambat glukosidase alfa +Biguanid + Glitazon) atau Terapi Kombinasi OHO siang hari + Insulin malam

>> evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):

6.    Sasaran terapi kombinasi 4 OHO tidak tercapai:

Insulin, atau Terapi Kombinasi OHO siang hari + Insulin malam

7.    Sasaran Terapi Kombinasi OHO + Insulin tidak tercapai:

Insulin

8.    Bila sasaran tercapai: teruskan terapi terakhir

 

Penilaian hasil terapi

1.     Pemeriksaan glukosa darah

2.    Pemeriksaan A₁C

3.    Pemeriksaan glukosa darah mandiri

4.    Pemeriksaan glukosa urin

5.    Penentuan Benda Kriteria Keton pengendalian DM (Lihat tabel)

 

Tabel: Kriteria Pengendalian DM

 

KOMPLIKASI

A.   Akut:

#        Ketoasidosis diabetik

#        Hiperosmolar non ketotik

#        Hipoglikemia

B.    Kronik:

#        Makroangiopati:

>> Pembuluh koroner Vaskular perifer Vaskular otak

#        Mikroangiopati:

>> Kapiler retina

>> Kapiler renal

#        Neuropati

#        Gabungan:

>> Kardiopati: penyakit jantung koroner, kardiomiopati

#        Rentan infeksi

#        Kaki diabetik

#        Disfungsi ereksi

 

PROGNOSIS

Dubia

 

 

 

 

 

 

Sumber:

PANDUAN PELAYANAN MEDIK - PAPDI

PB PAPDI

( Diedit dengan sejumlah penyesuaian )

 

______________________

REFERENSI

1.     PERKENI. Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. 2002.

2.    PERKENI. Petunjuk Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2. 2002.

3.    The Expert Committee on The Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of The Expert Committee on The Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Jan 2003:26(Suppl. I ):S5-20.

4.    Suyono S. Type 2 Diabetes Mellitus is a b-Cell Dysfunction. Prosiding Jakarta Diabetes Meeting 2002: The Recent Management in Diabetes and Its Complications : From Molecular to Clinic. Jakrta, 2-3 Nov 2002. Simposium Current Treatment in Internal Medi­cine 2000. Jakarta, II-12 November 2000:185-99.